В ГКБ № 15 пациент М., 42 лет, поступил экстренно 15 августа 2017 года в шоковом состоянии через 1,5 часа после получения колото-резаного ранения левого бедра с повреждением крупных сосудов (артерии и вены). К поступлению в стационар объем потерянной больным крови составил около 4 литров. Имелись все признаки шока: пациент без сознания, артериальное давление крайне низкое– 50/20,  тахикардия до 130 в минуту. Сразу же при поступлении было начато лечение шока – пациент переведен на искусственную вентиляцию легких, катетеризирована центральная вена, внутривенно введены компоненты крови и средств, повышающих  артериальное давление. На фоне этих мероприятий больной через считанные минуты после поступления был взят в  операционную, где экстренно была выполнена первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения, ушивание дефекта поверхностной бедренной артерии и перевязка  поверхностной бедренной вены.

После операции больной доставлен в отделение анестезиологии-реанимации в крайне тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больного определяло наличие геморрагического шока, тяжелой анемии (минимальный уровень гемоглобина 5 г/л). В раннем послеоперационном периоде развернулась клиническая картина так называемого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с геморрагическими проявлениями: отмечена кровоточивость из мест вколов, а также диффузное кровотечение из послеоперационных ран, критическое снижение числа тромбоцитов крови.

В пределах суток после интенсивного лечения пациент вновь взят в операционную. Кровотечение остановлено. В дальнейшем тяжесть состояния больного определялась синдромом полиорганной недостаточности: у пациента развился отек головного мозга, прогрессировала дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность. Кроме того, у пациента выявлены тромбоз поверхностной вены левой нижней конечности, двусторонняя пневмония, воспаления околоносовых пазух и среднего уха. Началось заражение крови.

Пациент неоднократно консультировался врачами выездной гематологической бригады ГКБ № 52, проводились мультидисциплинарные консилиумы с участием анестезиологов-реаниматологов, сосудистых, гнойных хирургов, терапевтов, кардиологов, неврологов. Лечение включало в себя также проведение неоднократных сорбций эндотоксина, что относится к высокотехнологичным методам.

Особенностью данного случая является неординарный подход к использованию лекарств, воздействующих на тромбоз (у больного в связи с перевязкой вены случился тромбоз подкожной вены бедра, а наличие клинических и лабораторных признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания заставляло ожидать тромбоз других локализаций). Учитывая выраженную стойкую тромбоцитопению и рецидивирующую кровоточивость, использование традиционных антикоагулянтов (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины) представлялось опасным. Принято решение об использовании сравнительно новых селективных парентеральных антикоагулянтов: контролируемой внутривенной инфузии селективного ингибитора тромбина бивалирудина (на период сохранения тромбоцитопении) с переходом на подкожное введение селективного ингибитора Xa фактора фондапаринукса,  не способного вызывать или усугублять тромбоцитопению. В итоге число тромбоцитов нормализовалось, новых эпизодов тромбоза и кровоточивости не отмечено.     

Больше 20 дней больной находился на искусственной вентиляции легких, 23 августа выполнена трахеостомия.

Состояние пациента стабилизировалось спустя 10 дней после поступления, ушли явления ДВС-синдрома и сепсиса. Мужчина пошел на поправку, появилось ясное сознание, лабораторные и гемодинамические показатели стабилизировались.

При ультразвуковом обследовании послеоперационных ран 4 сентября было выявлено скопление жидкости в ране, встал вопрос о еще одной операции. В ходе оперативного вмешательства из ран удалены гематомы общим объемом до 200 см².

В дальнейшем, течение заболевания с отчетливой положительной динамикой: пациент переведен на самостоятельное дыхание, удалена трахеостомическая канюля.

Врачам-реаниматологам удалось справиться с наиболее грозными осложнениями тяжелой острой кровопотери: шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсис (грамотрицательная флора), двухсторонняя полисегментарная пневмония, полиорганной недостаточностью (печеночно-клеточная, почечная, церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточности), тяжелейшая постгипоксическая энцефалопатия.

Через 4 недели после поступления пациент переведен в палату, начал присаживаться и вставать, и 22 сентября в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Данный клинический случай является наглядным примером того, что высокотехнологичная специализированная помощь, мультидисциплинарный подход, преемственность и слаженность работы реанимационной и хирургических служб, могут привести к положительным результатам.