Больная Ш., (73-х лет), находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗМ с направительным диагнозом «ревматоидный артрит». При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, боли воспалительного характера во всех группах суставов, припухлость мелких суставов кистей, боли в мышцах конечностей, одутловатость лица, отёки голеней и стоп, головокружение, шаткость походки, одышку при умеренной физической нагрузке.

Боли в суставах и мышцах появились три года назад после психо-эмоционального стресса (смерти мужа). Интенсивность болевого синдрома постепенно усиливалась.  Самостоятельно бесконтрольно принимала НПВП[1]. В последние несколько месяцев появились одутловатость лица, отёчность век, нарастание общей слабости, одышки. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства и была госпитализирована в ревматологическое отделение с подозрением на ревматоидный артрит. Известно, что в течение длительного времени - артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр артериального давления (АД) до 220/120 мм рт.ст., хорошее самочувствие при АД 130/80 мм рт.ст., периодически принимает эналаприл при повышении АД.

При осмотре в отделении состояние больной расценено как средней тяжести. Температура тела 36,6 С^о. Сознание ясное, несколько заторможена и апатична. Отмечает снижение памяти. Положение активное. Конституция гиперстеническая, рост 160 см, вес 87 кг, индекс массы тела 33 кг/м2. Кожные покровы чистые, пониженной влажности. «Исчерченность» и слоистость ногтей. Краевое выпадение волос бровей. Веки отечные, глазные щели сужены. Специфическая «упругая» отёчность в области голеней и стоп. Язык увеличен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Имеются узелки Гебердена. Положительный симптом поперечного сжатия кистей, стоп. Припухлость, боли при пальпации и движениях ряда проксимальных межфаланговых суставов кистей (3 пальца слева, 3,4,5 пальцев справа). Дефигурация коленных суставов, левого голеностопного суставов за счёт экссудативных явлений, боли при пальпации и движениях. Мышечная сила сохранена, тонус мышц физиологический. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, неоднородная. Глазных симптомов нет. В лёгких - дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный -  86 в мин., АД 140/80 мм рт.ст.  Со стороны органов брюшной полости патологии не обнаружено. В течение нескольких лет - склонность к запорам.

По данным анализа крови отмечена нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени (гемоглобин – 118 г/л, эритроциты – 3,8×10¹²/л), СОЭ по Вестергрену – 35  мм/ч.

При биохимическом исследовании крови обнаружена выраженная гиперхолестеринемия (10,8 ммоль/л), повышение уровня триглицеридов (4,39 ммоль/л) и холестерина ЛПНП (6,85 ммоль/л), избыточная активность креатинфорсфокиназы (1466 Ед/л) и трансаминаз (АСТ– 61 Ед/л, АЛТ 44 ед/л). Повышена активность лактатдегидрогеназы до 507 Ед/л. С-реактивный белок – 4,2 мг/л (в пределах нормы (норма до 5,0)); иммунологические маркеры ревматических аутоиммунных заболеваний (ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарные антитела) – отрицательные.

На ЭКГ выявлены синусовая брадикардия с ЧСС 57 уд/мин, признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. При Эхокардиографии камеры сердца не расширены, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение локальной систолической функции левого желудочка и снижение показателей глобальной функции сердца (ФВ 50 %). Небольшой перикардиальный выпот (разобщение листков перикарда 6 мм).

Допплерография вен нижних конечностей: эхо-признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено. ЭГДС[2]: эрозии до 0,2 см покрытые фибрином в антральном отделе желудка.

По данным рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не определяется.

Рентгенография коленных суставов: определяется умеренное снижение высоты суставных щелей, слабо выраженный субхондральный склероз суставных поверхностей, костно - деструктивных, и травматических изменений не выявлено.

Рентгенография кистей: остеопороз не выражен. Сужены суставные щели межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов. Костные разрастания оснований дистальных фаланг.

У больной был заподозрен гипотиреоз, который был подтвержден результатами лабораторных исследований: уровень тиреотропного гормона (ТТГ) составил 59,0 мМЕ/л (норма – 0,17-4,05 мМЕ/л), Т4 свободный– менее 3,9 пмоль/л (норма 11,5-23,0 пмоль/л), антитела к тиреопероксидазе– 129,0 МЕ/мл (норма  - 0,0-50 МЕ/мл), антитела к тиреоглобулину – 216,0 МЕ/мл (норма – 0-100 МЕ/мл).

При УЗИ щитовидной железы: эхо-признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы, общий объем железы 8,1 см³ (норма 4,5-18 см3).

Заключение эндокринолога: аутоиммунный тиреоидит в фазе декомпенсированного гипотиреоза.

Больной был назначен L-тироксин в начальной дозе 25 мкг за 30 минут до завтрака, контроль уровня ТТГ, коррекция гипотензивной терапии, лечение дислипидемии, наблюдение эндокринолога по месту жительства.

Таким образом, у больной, обратившейся с суставным синдромом, имела место развернутая полисиндромная клиническая картина гипотиреоза: дермопатия (микседематозный отёк лица и конечностей, периорбитальный отёк), эктодермальные нарушения (ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей), ревматические проявления (гипотиреоидная артропатия, миопатия), поражение нервной системы (полинейропатия), психические нарушения (заторможенность, апатия, снижение памяти), характерные сердечно-сосудистые проявления, запоры (следствие гипокинеза кишечника), изменения лабораторных параметров (нормохромная нормоцитарная анемия, дислипидемия, повышение ферментов).

Несмотря на очевидную разноплановость типичной клинической картины гипотиреоза, основными жалобами пациентки были боли в суставах и мышцах. В связи с этим на этапе амбулаторного ведения был предварительно установлен неверный диагноз. Настороженность в плане эндокринных артропатий и миопатий позволяет избежать подобных ошибок.

[1] Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – это группа лекарственных средств, действие которых направлено на симптоматическое лечение (обезболивание, снятие воспаления и понижения температуры) при острых и хронических заболеваниях.

[2] Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс) – это один из методов зондирования, позволяющий при помощи микрокамеры осмотреть пищевод, желудок и двенадцапёрстную кишку.